Vruchtbaarheid en transitie: wat je vooraf moet weten

Vruchtbaarheid en transitie hangen nauwer samen dan veel mensen vooraf beseffen. Puberteitsremmers, hormonen en operaties hebben elk een eigen effect op de kans om later een genetisch eigen kind te krijgen, en dat effect loopt op naarmate je verder in het traject komt. Dit artikel zet per stap op een rij wat er bekend is, wat onzeker is en welke mogelijkheden er zijn om vruchtbaarheid te bewaren.

Vruchtbaarheid en transitie: waarom het gesprek vroeg moet komen

Tot 1 juli 2014 was het in Nederland wettelijk verplicht om onvruchtbaar te zijn voordat je je geslachtsregistratie kon laten wijzigen. Die eis is geschrapt, en in 2021 heeft het kabinet excuses aangeboden en een tegemoetkoming van 5.000 euro ingesteld voor mensen die onder de oude wet zijn behandeld. Sindsdien is vruchtbaarheid in de transgenderzorg geen afgesloten hoofdstuk meer, maar een keuze die je zelf maakt.

De Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch (2018) is daar duidelijk over. Zorgverleners moeten altijd de omkeerbare en onomkeerbare effecten van de behandeling op de vruchtbaarheid bespreken: tijdens de diagnostiek, voor de start van medicatie en voor een operatie. Elke transgender persoon hoort een counselingsgesprek over kinderwens en vruchtbaarheidsbehoud aangeboden te krijgen, bij een gynaecoloog of een andere arts die gespecialiseerd is in voortplantingsgeneeskunde. Ook de Cass Review (2024) beveelt aan dat alle kinderen en jongeren vruchtbaarheidscounseling en vruchtbaarheidsbehoud krijgen aangeboden voordat ze een medisch traject ingaan.

Het lastige is de timing. Het gesprek komt op een moment dat de wens om te beginnen met behandeling groot is en een kinderwens ver weg lijkt, zeker bij tieners. Toch is dit een van de plekken in de molen waar je het meest hebt aan stilstaan. Alle artikelen over deze fase vind je op de pagina over operaties en vruchtbaarheid.

Puberteitsremmers: uitstel van rijping

Puberteitsremmers leggen de aanmaak van geslachtshormonen stil. Daarmee stopt ook de rijping van zaadcellen of eicellen. Op zichzelf wordt dat effect als omkeerbaar beschouwd: wie stopt met de remmers, komt alsnog in de eigen puberteit en de rijping komt dan op gang. De Cass Review en de onderliggende reviews van de Universiteit van York stellen wel vast dat er onvoldoende onderzoek is om harde conclusies te trekken over de gevolgen van remmers en hormonen voor de vruchtbaarheid.

Het echte probleem zit in de combinatie. De meeste jongeren die met remmers beginnen, gaan daarna door met hormonen. Hoe dat komt, lees je in het artikel over de doorstroom van remmers naar hormonen. Wie vroeg in de puberteit start met remmers en daarna direct overgaat op hormonen van het andere geslacht, heeft nooit een periode gehad waarin rijpe zaadcellen of eicellen zijn gevormd. Er valt dan ook niets in te vriezen met de gangbare technieken.

Nederlands onderzoek laat dat concreet zien. De Nie en collega's (2022) onderzochten het weefsel van 214 transvrouwen bij wie in Amsterdam de teelballen waren verwijderd. Rijpe zaadcellen werden in 4,7 procent van de gevallen gevonden, en uitsluitend bij vrouwen die pas laat in de puberteit of als volwassene met behandeling waren begonnen. Bij de groep die vroeg in de puberteit was gestart, waren alleen onrijpe kiemcellen aanwezig. Voor hen was het invriezen van teelbalweefsel de enige optie geweest, een techniek die nog experimenteel is. Meer achtergrond over remmers vind je op puberteitsremmers.nl.

Oestrogeen: wat er met de zaadproductie gebeurt

Bij transvrouwen onderdrukken oestrogeen en testosteronremmers de aanmaak van zaadcellen. De teelballen worden kleiner en de zaadkwaliteit neemt af. Hoe sterk en hoe blijvend dat is, verschilt per persoon. In de studie van De Nie had 88 procent van de onderzochte vrouwen nog onrijpe kiemcellen, maar geen rijp zaad. Bij 7 procent, allemaal vrouwen die als volwassene waren gestart, waren er helemaal geen kiemcellen meer.

Kan de zaadproductie terugkomen als je stopt? Soms wel. De Nie en collega's beschreven in 2023 negen transvrouwen die hun hormonen onderbraken vanwege een kinderwens en bij wie daarna weer levensvatbare zaadcellen werden gevonden. Dat is bemoedigend, maar het is een kleine groep en geen garantie. Stoppen betekent bovendien dat de eigen testosteronproductie terugkeert, met alles wat daarbij hoort. De Kwaliteitsstandaard noemt het onderbreken van hormonen als een van de opties, en internationale richtlijnen zeggen eerlijk dat niet bekend is in hoeverre onvruchtbaarheid na stoppen omkeerbaar is. Het veiligste uitgangspunt: vries zaad in voordat je begint.

Testosteron: eisprong stil, eierstokken blijven

Bij transmannen legt testosteron de eisprong en de menstruatie meestal stil. De eierstokken en de eicellen blijven aanwezig. Uit Amerikaans onderzoek van Light en collega's (2014) onder transmannen die na hun transitie zwanger werden, blijkt dat de menstruatie bij de meesten binnen een half jaar na het stoppen met testosteron terugkwam, en dat zwangerschap na testosterongebruik mogelijk is. Tegelijk zegt de Kwaliteitsstandaard dat het effect van langdurig testosterongebruik op eierstokken en baarmoeder nog onvoldoende bekend is.

Twee dingen zijn belangrijk om te weten. Ten eerste is testosteron geen voorbehoedsmiddel: ook zonder menstruatie kun je zwanger raken. Ten tweede is zelf een zwangerschap dragen voor veel transmannen zwaar. De standaard noemt de kans op toename van genderincongruentie, op een postnatale depressie en de reacties uit de omgeving, en adviseert psychologische begeleiding en contact met de gynaecoloog van het genderteam. Welke effecten van hormonen verder omkeerbaar zijn en welke blijven, staat in het artikel over omkeerbare en blijvende effecten van hormonen.

Operaties: hier wordt het definitief

Zolang de geslachtsklieren er zitten, blijft er een kans. Na een operatie waarbij ze worden verwijderd, is die weg. Bij een vaginaplastiek en een orchidectomie worden de teelballen verwijderd. Bij transmannen maakt het verwijderen van de eierstokken eigen eicellen onmogelijk, en zonder baarmoeder kun je zelf geen zwangerschap meer dragen. De Kwaliteitsstandaard verbindt daar een harde voorwaarde aan: gynaecologische chirurgie is alleen aan de orde als er geen wens tot vruchtbaarheidsbehoud is, of als dat al is geregeld. Voor elke operatie waarbij baarmoeder, eierstokken of teelballen worden verwijderd, hoor je opnieuw voorgelicht te worden.

Er is ook een tussenweg. De standaard noemt het behoud van eierstokken, met of zonder baarmoeder, uitdrukkelijk als optie voor transmannen. Een mastectomie raakt de vruchtbaarheid niet, al is borstvoeding daarna meestal niet meer mogelijk. Welke ingrepen er zijn en wat de voorwaarden zijn, lees je in het overzicht van genderoperaties in Nederland.

Fertiliteitspreservatie: welke mogelijkheden zijn er?

De Kwaliteitsstandaard noemt per groep de volgende opties. Voor transvrouwen:

• Zaad invriezen (semencryopreservatie). Dit is de eenvoudigste methode en kan meestal op korte termijn, mits er rijp zaad is.
• Zaadcellen uit de teelbal halen met een kleine operatie (TESE), als een zaadlozing niet lukt of te weinig oplevert.
• Teelbalweefsel invriezen. Dit is experimenteel: er bestaat nog geen bewezen manier om er later zaadcellen uit te laten rijpen.

Voor transmannen:

• Eicellen of embryo's invriezen. Daarvoor is een hormoonstimulatie nodig, met inwendige echo's en een punctie om de eicellen te oogsten.
• Eierstokweefsel invriezen, volgens de standaard experimenteel.
• Eierstokken laten zitten en de hormoonbehandeling later tijdelijk onderbreken.

De belasting verschilt sterk. Zaad invriezen is licht, maar vraagt bij jonge tieners wel dat de puberteit ver genoeg gevorderd is en dat masturberen bespreekbaar is. Eicellen invriezen is zwaarder: de hormoonstimulatie en de inwendige onderzoeken kunnen de dysforie tijdelijk versterken. De standaard noemt die belasting uitdrukkelijk als onderwerp voor de counseling, net als de juridische kant (wie mag het materiaal later gebruiken) en de kosten.

Volgens het Zorginstituut valt het afnemen, invriezen en bewaren van zaad onder de verzekerde zorg als je een medische ingreep ondergaat met een risico op verminderde vruchtbaarheid, en geldt iets vergelijkbaars voor het invriezen van eicellen. Vraag vooraf bij je zorgverzekeraar na wat in jouw situatie wordt vergoed en hoe lang de opslag is gedekt. En bedenk dat invriezen een kans is, geen zekerheid. Om het materiaal later te gebruiken is vaak een vruchtbaarheidsbehandeling nodig, en afhankelijk van je partner ook donorzaad, een eiceldonor of een draagmoeder.

Wat onzeker blijft

Over vruchtbaarheid na transitie is minder bekend dan je zou hopen. De studies zijn klein, de opvolging is kort en vrijwel alle kennis komt van volwassenen die na een normale puberteit zijn begonnen. Voor jongeren die vanaf het begin van de puberteit zijn behandeld, ontbreken langlopende gegevens grotendeels. De York-reviews voor de Cass Review concluderen dat er over het effect van hormonen bij adolescenten op de vruchtbaarheid geen conclusies te trekken zijn.

Daar komt een menselijke onzekerheid bij. Een kind van twaalf of een tiener van vijftien wordt gevraagd te beslissen over een kinderwens die zich bij de meeste mensen pas vele jaren later aandient. Jongeren zeggen op die leeftijd vaak dat ze geen eigen kinderen willen, en dat kan later veranderen. Of je zo'n keuze op die leeftijd kunt overzien, komt aan bod in het artikel over geïnformeerde toestemming bij minderjarigen.

Wat je met deze kennis kunt doen

• Vraag om het counselingsgesprek bij een fertiliteitsarts voordat je met remmers of hormonen begint. Je hebt er volgens de Kwaliteitsstandaard recht op dat het wordt aangeboden.
• Vraag bij een jonge start concreet: is er op dit moment rijp zaad of zijn er rijpe eicellen, en zo nee, wat betekent dat als mijn kind doorgaat met hormonen?
• Bespreek of wachten tot de puberteit iets verder is een optie is, en wat dat lichamelijk en psychisch zou betekenen. Dat is een afweging, geen vanzelfsprekende keuze.
• Laat bij een operatie vastleggen wat er met eierstokken of baarmoeder gebeurt, en waarom.
• Neem de tijd. De standaard zegt zelf dat besluitvorming over vruchtbaarheidsbehoud tijd kost.

Geen kinderwens hebben is een volwaardige uitkomst van dit gesprek. Het gaat erom dat je de keuze bewust maakt en niet ontdekt dat hij onderweg al voor je is gemaakt. Wil je eerst begrijpen hoe de eerdere stappen verlopen, kijk dan op de pagina over hormonen.